______________________________________________________________ (imię i nazwisko lub nazwa wykonawcy lub wszystkich wykonawców w przypadku konsorcjum)
______________________________________________________________
______________________________________________________________ (adres wykonawcy/wykonawców)
SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA OFEROWANEGO PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
__________________________ data i miejscowość
___________________________ imię i nazwisko
____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej